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图说meta一:临床研究的类型

2017-07-30 lzufreescience 弗雷赛斯



 熟悉临床研究的基本类型与概念,甚至基本掌握临床研究的实施方法,对于提高文献检索针对性与速度,提高解读文献的能力、从文献中提取数据的能力是非常有帮助的。此外,更重要的是,在Meta分析的规范性日益受重视的环境下,只有熟悉临床研究类型及其方法学,才有可能做到正确合理的“质量评价”。这里,本文针对临床研究的基本类型进行简单介绍,并通过举例,帮助大家理解。
1临床研究类型有哪些?


随机对照研究 (RCT):试验组和对照组的分组是采用真正随机化分配方法。两组都被随访一个特定的时期,然后按预先确定的终点指标进行分析。随机,盲法,设立终点。是一种前瞻性、干预性研究,可以证明干预手段和疾病转归直接的因果关系,是金标准。优点:可减少主观因素的干扰,科学性强,可比性好,结果可靠,证据等级高;局限性:许多RCT的患者是高度选择的,未必代表典型患者的特征。结论显示功效 (efficacy), 而不是效果(effectiveness);成本昂贵、对象少,不可能观察较多患者;随访较长时间,因而有可能漏掉很普遍的副反应和较长时间才出现的事件。例如,无法估计抗感染药物的远期不良反应(四环素牙,庆大霉素耳聋,氯霉素白血病)。

队列研究(Cohort):把一群研究对象按是否暴露于某种因素分成暴露组与非暴露组,随访适当长的时间,比较两组之间所研究疾病(或临床事件)的发生率(发病率或死亡率)的差异,以研究疾病与暴露之间的因果关系。分为前瞻性和回顾性。优点:可设立前瞻性的同期对照,可信度较高,是临床最常见研究类型之一;局限性:时间长,失访率高,费用高;入选与排除标准需要严格,以使分组具有可比性。


病例对照研究:选择具有所研究疾病(或临床事件)的一组病人组成病例组,无此病(或临床事件)的一组为对照组,比较两组的暴露率或暴露水平的差异,以研究该疾病(或临床事件)与暴露的关系。研究目的由果求因,找患病与不患病两组的各种风险因素,研究条件较为宽松,易于操作,节约时间,能得出“风险因素”,是最常见的临床研究类型之一。优点:省人,时,钱,可分析多个因;局限性:极易产生偏倚。

横断面研究:是在某一时点或相当短的时间内(如1天、一周或一个月)对某一人群中有关疾病或临床事件的患病(或发生)状况及影响因素进行调查分析(普查,抽样调查 ),只调查该时间点!没有随访,没有跟踪。研究目的:了解某一疾病或临床事件的发生状况及其影响因素,围绕研究目的开展调查;适用条件: 对资源依赖性强,有较多的资料收集工作量;特点:对暴露因素和患病情况同时进行调查,调查的对象是具有某种特征的自然人群。优点:一次研究可同时观察多种因素。可以形成较多成果,还可以为后续研究提供基础;缺点:难以判断因果时相关系,极易产生偏倚。

病例报告:通过对一两个生动的病例进行记录和描述,试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的医学报告。是对罕见病进行临床研究的主要形式。优点:为进一步临床研究提供线索,是临床研究新思路的丰富源泉;局限性:研究对象具有高度选择性,容易产生偏倚。


2常用研究类型的鉴别


观察性研究VS实验性研究:大家经常被“干预”这个词汇所迷惑,不知道什么情况算是有干预的研究,什么情况是观察性的研究。例如,临床中对高血压患者使用不同的降压药物进行治疗,我们收集某医院2个月内接受常规临床治疗的所有患者,比较不同药物间疗效和安全性的差异。这里面是否存在上面所说的“干预”呢?对患者使用药物治疗是否是我们所说的“干预”呢? 我们认为这并不是“干预”,因为在上面举例的研究中,研究并未影响患者的常规诊疗,而仅仅是对患者的用药情况、疗效、安全性进行观察和记录,因此属于观察性研究。从这个例子我们能看出,所谓的干预,并不是简单地指对研究对象是否采取了干预措施。干预是指人为的给予研究对象某种特定的暴露,从而便于观察其结局有无差异。这种干预会造成研究对象接受或有可能接受某种处理,这种处理与不参与研究时接受的机会不同。例如,如果上述例子中,我们随机抽取一部分观察患者进行服药指南,并进行每日服药提醒,从而对比给予指南/服药提醒的患者和一般患者疗效及安全性的区别,这就变成了一个有了“干预”的试验性研究,其干预措施就是指南/服药提醒。

病例对照研究 vs 队列研究 vs 横断面研究:当我们仅收集一个时间截面的数据时,此时我们能收集很多信息,当然既包括暴露也包括结局。但是由于我们收集本身的特点,很多因素并不能被明确为是暴露因素。比如我们收集了某一天来门诊例行开药的高血压的患者,测量了他们的血压情况,并询问了他们目前在服用的药物,这就是横断面研究。我们并不知道到底是因为患者用了某种药物所以血压控制的不理想;还是因为这名患者血压难以控制,所以医生才用了某种药物。在这里,我们是同时获得了可能的暴露于结局,但是并不能确定谁才是暴露。我们能做的也仅仅是建立一种关联,为进一步研究提供线索。当我们先知道结局,翻过来去寻找不同结局患者的暴露因素时(如基于某一时间点的结局,回溯患者是否具有某些危险因素),这时的研究就是病例对照研究。病例对照研究的一大特点是,我们是从结局回追暴露,因此我们只能得到出现结局与未出现结局这两类患者的暴露情况。比如,在上面的研究中,我们同时询问了患者是否吸烟超过5年,此时我们能够获知两个情况:a.血压得以控制的患者中有多少人吸烟;b.血压未合理控制的患者中,有多少人吸烟;而如果在一个观察性研究中,我们一开始就只收集暴露情况,这样就能明确暴露因素是发生在前面的了。经过一段时间的观察,我们看看暴露与否是否会影响结局的发生。这种研究我们称为队列研究。

回顾性队列研究 VS 病例对照研究:共同点:都是回顾性研究;入组差别回顾性队列是自然人群(符合入排标准),病例对照,是匹配人群偏倚:回顾性队列接近真实世界,但两组可比性稍差。选择偏倚少,而观察偏倚高;病例对照由于是匹配出的人群,可比性好,但可能不反映真实世界,选择偏倚高,而观察偏倚少。

欲比较多种药物在“真实世界”的有效性,必须广泛收集在各种级别和类型的医疗机构使用各种药物的效果。对于临床上普遍而强烈地认可的某种意见(例如,介入治疗、搭桥手术),出于伦理或其他原因,不可能随机地令一部分患者晚用或不用。所以重视观察性研究,既易于实施,也是较好的研究成果,非常贴近我们的临床工作现实。

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