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欧洲一项关于神经肌肉阻滞管理的调查研究显示，17 150例应用肌肉松弛药(肌松药)的患者，超过10 000例未使用神经肌肉功能监测(neuromuscular monitoring，NMM)，约12 000例仅依据临床评估拔除气管导管，超过8 300例于手术结束时未应用任何拮抗剂。最终只有16.5%(2 839/17 150)的患者拔除气管导管时TOFr达到0.9 ^[ 1 ]。不当的神经肌肉阻滞管理显著增加肌松药残留阻滞与相关术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications，POPCs)的发生率 ^[ 1 ]。

在此之前，欧洲麻醉和重症监护学会(European Society of Anaesthesiology and Intensive Care，ESAIC)尚未发布围术期神经肌肉阻滞管理相关的临床指南。鉴于欧洲神经肌肉阻滞管理不当的现状，为提高患者的围术期安全，ESAIC成立专家工作组对该领域现有文献进行严格评估，制订围术期神经肌肉阻滞管理的循证实践指南。

资料与方法

ESAIC成立专家工作组制订围术期神经肌肉阻滞管理指南。针对3个临床问题分成3个组，根据患者人群、干预、对照和结局(Population，Intervention，Comparison and Outcome，PICO)原则制定检索表格，并进一步扩展为检索策略的8个要素。专家工作组对初版的PICO列表进行修订，并统一批准得到最终版本的PICO列表。PICO的生成是基于本指南聚焦的临床问题。与神经肌肉阻滞管理相关的主要临床问题如下：

(3)肌松药残留阻滞的诊断和治疗策略有哪些？

临床研究纳入标准

研究类型

纳入分析的临床研究包括随机、平行和半随机研究(含交叉研究)以及与上述临床问题相关的成人观察性研究。如荟萃分析和系统评价符合纳入标准亦在参考之列。由于随机对照试验(randomised controlled trials，RCTs)数量较少，因而纳入半随机、观察性和大型回顾性研究，以支持PICO的检索。叙述性文献综述、案例系列分析、案例报告，以及会议论文摘要及已登记但尚未完成的研究等均予以排除。

患者人群

文献的定性和定量分析仅限于接受气管插管全身麻醉的成年患者。

干预措施

干预措施包括：肌松药(琥珀胆碱、阿曲库铵、顺阿曲库铵、米库氯铵、泮库溴铵、瑞库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵)、定量NMM、加速度神经肌肉功能监测仪或肌电图、舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞。

对照选择

纳入的对照研究包括：无任何深度的神经肌肉阻滞，未应用或仅采用定性NMM[如外周神经刺激器(peripheral nerve stimulator，PNS)]，新斯的明逆转神经肌肉阻滞。

研究结局

纳入的研究结局包括：插管条件评估[根据Cormack-Lehane的标准或"其他有关肌松药药效学临床研究规范(Good Clinical Research Practice，GCRP)"]，咽喉疼痛、声音嘶哑、声带、咽部、牙齿损伤、食管插管、吸入性肺病、手术术野质量评分、腹腔镜气腹压力、术后PACU疼痛、术后24 h疼痛、术中不良事件、30 d内术后并发症(根据Clavien-Dindo分级系统)、肌松药残留阻滞、TOFr<0.9、缺氧以及POPCs。

文献检索策略

文献检索策略是由信息检索和Cochrane评价小组专家Janne Vendt(丹麦哥本哈根大学医院)，作者T.F-B.与ESAIC专家工作组的方法学家以及Cochrane编辑A.A.密切协作制定。文献检索主要集中在以下数据库：Medline(Ovid SP，1946年～检索日期)、Embase(Ovid SP，1974年～检索日期)、Central(Cochrane系统评价数据库<https：//www.cochranelibrary.com/>2021年1月12日第1期)，Web of Science(1900年～检索日期)，Biosis(1969年～检索日期)。采用主题词和自由词组合的方式进行文献检索。受英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)启示，我们在研究类型检索策略中添加过滤器，并根据检索需要进行调整(https：//www.nice.org.uk/process/pmg20/chapter/identifying-the-evidence-literature-searching-and-evidence-submission#developing-search-strategies)。在Epistemonikos数据库检索、系统评价文献，对纳入的研究及系统评价的相关参考文献进行筛选和审评，以此为依据检索其他符合条件的研究。参考文献的筛选范围仅限于1995年至2021年期间发表的文献，鼓励专家工作组成员通过自行检索补充相关遗漏的文献。检索产生的文献标题分配至3个PICO组，并由相应的专家工作组成员进行筛选：PICO 1：C-S.R、H.L.、M.S.；PICO 2：P.K.、M.P.、J.H.、D.S.；PICO 3：M.L.、HDD.B.、A-M.H、T.F-B。

检索始于2021年2月1日，并于2021年12月31日进行更新。

检索结果

文献筛选分为两步，3位专家工作组成员首先根据标题筛选相关文献，然后根据文献摘要进行第二步筛选。在第一步筛选时，如有分歧则交由T.F-B.审定。A.A或P.K.监督整个筛选过程。筛选出的文献使用Rayyan软件(https：//www.rayyan.ai)进行全文评估和数据提取。

初始纳入的临床研究为24 000篇，去除重复文献及限制检索时间(1996年至2021年后)，筛选出文献13 115篇，从中筛选出文献1 988篇。再从中筛选出166篇相关文献，最终纳入符合标准的88篇文献进行GRADE评价。此外，纳入了3项系统评价和1项荟萃分析。检索策略和PICO列表请详见附录1。

数据收集与分析

研究选择

对所有符合纳入标准的文献进行分析。3个PICO组中每组至少有2名专家对文献全文进行评估(PICO 1：H.L.、C-S.R；PICO2：P.K.、M.P.、J.H.、D.S.；PICO3：M.L.、HDDB、T.F-B.)。如有分歧则由第三方审定(A.A、P.K.、T.F-B.)。

数据提取和管理

专家工作组以统一方式提取与研究设计、患者人群、干预和结局相关的数据。相应的数据输入至预先设计的Excel表格中。专家工作组通过讨论就提取的数据达成共识。

纳入研究的偏倚风险评估

ESAIC方法学家(A.A.)向评审专家提供需评估偏倚风险的文献，然后针对每个PICO问题对应的研究进行偏倚风险评估。根据Cochrane干预措施系统评价手册对以下领域的偏倚风险进行评估：

(6)选择性报告。

专家工作组可根据各评价领域的定义评估整体偏倚风险。如所有领域均评定为充分，则认为该研究存在低偏倚风险；如仅有1个领域评定为不充分，则认为存在中偏倚风险；如多个领域评定为不充分或不清楚，则认为存在高偏倚风险。偏倚风险评估中产生的分歧交由方法学家(A.A.)审定。

证据质量的评估

根据ESAIC学会要求，应用GRADE方法根据纳入研究的结果及证据质量制订推荐建议。选择该方法是因为GRADE的证据总结和分级较为直观和简洁。等级推荐的两种分级方法也使临床医生更容易理解强烈推荐和弱推荐的含义。

按照GRADE方法规定的要求，专家工作组需对证据的结局进行详细说明并下定义，且对结局的相对重要性进行排序。为证据群匹配相关文献后，每组中均有1名成员负责评估和制定证据的质量级别(C-S.R、P.K、T.F-B)。根据纳入文献的质量和类型、不一致性、证据的间接性或直接性、证据质量的整体偏倚风险以及GRADE评定偏倚是否降低证据质量级别。基于文献质量和关联强度、剂量反应梯度和反对残余混杂因素的合理性评定是否升级证据质量级别。 表1 列出GRADE证据分级的定义。

推荐建议的制订

每个小组都制订了与PICO和临床问题相关的推荐建议。根据数据整合、偏倚风险和证据质量的评估要求，专家工作组对此进行了反复的讨论和评估。

当证据质量较低或需要重新修改推荐建议时，使用两轮德尔菲法来产生专家建议，并讨论支持文献的方法学质量。每项建议、推荐或声明都要经过投票并达成共识。

第一轮：在第一轮中，专家工作组的推荐建议在混合会议(线下现场加线上网络会议)上进行讨论与完善(参加2022年欧洲麻醉学会的专家工作组成员在米兰参与现场会议，未能出席的成员则采取线上网络会议)，在会上确定了8项推荐建议以供进一步讨论。

第二轮：在第二轮也是最后一轮中，专家工作组通过线上网络会议对8项推荐建议进行支持或拒绝的表决，也可以提出修改意见。当投票支持率达到80%时，则通过该推荐建议。最终8项推荐建议均全票通过(10名有资格投票的专家工作组成员均投了支持票)。

除基于现有证据对PICO问题制订推荐建议外，专家工作组还制定了临床实践声明(根据专家工作组的临床经验，并尽可能结合其他专家组成员的专业意见)。临床实践声明(clinical practice statements，CPS)的制订不仅依据研究证据，当缺乏研究证据，无法进行PICO转化时，只要指南专家工作组确信这些重要意见符合临床指南主题，即可做出临床实践声明。

本指南的推荐建议和CPS由T.F-B.合并到共享文件中。该文件的最终版本由各作者撰写汇合而成，并得到指南工作组所有成员的审查和批准。

推荐总结(R)

R8：推荐在使用新斯的明前，TOFr自行恢复至>0.2，并继续定量监测神经肌肉功能，直至TOFr超过0.9(1C：低质量证据，强烈推荐)。

临床实践声明

CPS2：琥珀胆碱诱导神经肌肉阻滞的恢复情况应使用定量神经肌肉功能监测。

肌松药是否有助于成人气管插管？

(3)推荐在RSII时使用短效肌松药，例如琥珀胆碱1 mg/kg或罗库溴铵0.9～1.2 mg/kg(1B)。

证据总结与评论

在评估经口气管插管是否应用肌松药时，纳入39项随机临床研究 ^{[ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 28 , 29 , 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 ]}、1项队列研究 ^[ 41 ]、2项系统评价 ^{[ 42 , 43 ]}、和1部临床指南 ^[ 44 ]。成年患者中应用琥珀胆碱、罗库溴铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵、瑞库溴铵、米库溴铵及维库溴铵的研究均纳入分析。不同肌松药剂量的研究，均选择2倍ED ₉₅(诱导产生95%神经肌肉阻滞的有效剂量)剂量。未应用肌松药的研究，只将最佳气管插管条件的方案纳入分析。一共有1 405例患者应用肌松药辅助气管插管，1 364例未应用。其中应用肌松药45例、未应用肌松药370例患者气管插管条件不佳(见 表2 )。总体上未应用肌松药的患者中有27%气管插管条件不佳，而应用肌松药的患者中只有3%；应用肌松药辅助气管插管时，可使气管插管条件不佳的绝对风险降低24%。Lundøtrom等 ^[ 41 ]亦进一步证明未使用肌松药进行诱导是气管插管困难的独立危险因素。

经口气管插管并非无风险及不适。最常见的副作用是气管拔管后咽喉部疼痛、声音嘶哑、短暂的声音变化及声带损伤。7项研究出现气管插管后咽、喉部损伤 ^{[ 6 , 8 , 10 , 11 , 24 , 25 , 33 ]}。为了减少这些伤害的发生，我们对所有应用或未应用肌松药进行气管插管的患者进行汇总分析。在未应用肌松药诱导进行气管插管的447例患者中，173例(38%)出现咽或喉部损伤，而在应用肌松药的397例患者中，只有109例(27%)出现咽、喉部损伤(见 表2 )。应用肌松药可使患者在全身麻醉期间发生气道损伤的绝对风险降低11%。须强调气管拔管期间亦可能发生咽、喉部损伤 ^[ 25 ]。气管拔管期间避免体动及气管导管屈曲，可进一步降低咽、喉部损伤的发生率。

患者可能需行RSII以降低胃内容物反流及肺误吸的风险。为避免面罩通气、改善插管条件并降低插管困难的风险，应选用快速起效的肌松药。琥珀胆碱是最常用的肌松药，因其起效快，持续时间短，但其严重的副作用也不容忽视。推荐罗库溴铵作为琥珀胆碱的替代药物。最新的Cochrane评价显示，与琥珀胆碱比较，罗库溴铵0.6～0.7 mg/kg进行RSII气管插管条件良好的比例更低 ^[ 43 ]。当罗库溴铵的剂量增加到0.9～1.0或1.2 mg/kg时 ^[ 43 ]，气管插管条件良好或可接受的比例与琥珀胆碱比较则无差异。但罗库溴铵的神经肌肉阻滞持续时间长于琥珀胆碱。因此，当应用罗库溴铵行RSII时，手术室应备有相当剂量的舒更葡糖钠 ^[ 40 ]。

神经肌肉阻滞的深度是否影响腹部手术(如开腹手术或腹腔镜手术)患者的预后？

(2)尚无足够的证据推荐深度神经肌肉阻滞可减轻术后疼痛或降低围术期并发症的发生率(2C)。

证据总结与评论

评估外科手术条件对肌松药的需求时，我们纳入了26项随机临床研究 ^{[ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 67 , 68 , 69 , 70 ]}。比较和评估成人中使用深度神经肌肉阻滞(deep neuromuscular block，dNMB)和中度神经肌肉阻滞(moderate neuromuscular block，mNMB)或无神经肌肉阻滞的研究。在这些研究中，dNMB定义为PTC 0～5，mNMB定义为对TOF刺激至少有1次反应。

除了极少数情况 ^{[ 56 , 63 ]}，患者均在吸入麻醉或全凭静脉麻醉下行腹腔镜手术。将其中23项对比dNMB与mNMB的研究作为标准组 ^{[ 45 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54 , 55 , 57 , 58 , 59 , 60 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 68 , 69 ]}，3项未使用神经肌肉阻滞的研究作为对照组 ^{[ 56 , 61 , 67 ]}，1项研究按需给予肌松药 ^[ 70 ]。26项研究中有23项归类为低偏倚风险。这些研究仍存在不足之处。尽管大多数研究报告了dNMB可改善手术条件、患者舒适度及安全性，但结论来自于小样本研究(大多数≤60例患者)，且其结果的差异性较小，不具备临床意义。因而将该主题的证据质量评估为中等(补充 表1 ，https：//links.lww.com/EJA/A781)。

共有1 814例患者纳入分析，其中925例采取dNMB，889例采取mNMB，3例未用肌松药。17项研究表明，dNMB可显著改善手术条件和手术视野 ^{[ 46 , 47 , 48 , 53 , 55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 , 63 , 64 , 65 , 66 , 69 ]}。但其临床获益仍存在争议。手术空间与条件不仅取决于神经肌肉阻滞的深度，与其无关的因素如麻醉深度或方式(吸入麻醉vs.静脉麻醉)亦产生影响；此外，与患者相关的因素，如腹壁结构、腹腔粘连、器官大小、年龄或性别也可影响手术空间与条件。最后，在手术过程中对神经肌肉阻滞的要求并不是一成不变；在某些阶段，可能需要更深的神经肌肉阻滞。近来，有研究评估了从中度神经肌肉阻滞转为深度神经肌肉阻滞是否能改善肥胖患者腹腔镜手术的手术条件 ^[ 52 ]。为了更好地控制与肌肉松弛无关的因素，将每位患者作为自身对照，并在预设的手术阶段(即胃-胃-空肠吻合开始时)的几分钟内对手术条件进行两次评估。在这种干预下，85例患者中的55例在中度神经肌肉阻滞期间，手术条件已经为良好和优秀。当中度神经肌肉阻滞转换为深度神经肌肉阻滞时(此处定义为PTC＝1～3)，85%患者的手术条件有所改善，而维持中度神经肌肉阻滞的患者仅有12%手术条件得到改善 ^[ 52 ]。这些研究结果提示需要采取个性化的应用策略，即如果需要改善手术条件，应按需增加神经肌肉阻滞深度，而非常规性采用深度神经肌肉阻滞。合理的解释可能为更深的神经肌肉阻滞能改善手术条件或至少改善手术视野，例如在开放或腹腔镜腹部、盆腔、腹膜后手术中。

15项研究评价术后疼痛的，只有3项报告组间存在显著性差异，且患者从dNMB中获益 ^{[ 49 , 55 , 62 ]}。同样，在探索不良事件或并发症发生率的19项研究中，有3项研究报告dNMB疼痛总体发生率较低 ^{[ 48 , 49 , 63 ]}。但其中部分患者未实施神经肌肉阻滞，或应用肌松药后允许神经肌肉阻滞自行恢复，并未维持中度神经肌肉阻滞。因此，深度神经肌肉阻滞对围术期患者预后是否优于中度神经肌肉阻滞尚需深入研究。

肌松药残留阻滞的诊断与治疗策略有哪些？

(1)推荐在拇内收肌处刺激尺神经，定量监测神经肌肉阻滞深度以排除肌松药残留阻滞(1B)。

(2)推荐应用舒更葡糖钠逆转甾体类肌松药(罗库溴铵、维库溴铵)诱导的深、中及浅度神经肌肉阻滞(深度神经肌肉阻滞：PTC>1且TOF计数＝0；中度神经肌肉阻滞：TOF计数＝1～3；浅度神经肌肉阻滞：TOF计数＝4且TOFr<0.4)(1A)。

(3)推荐在使用新斯的明前，TOFr自行恢复至>0.2，并继续定量监测神经肌肉功能，直至TOFr超过0.9(1C)。

证据总结与评论

在评价肌松药残留阻滞的诊断策略时，对定量、定性NMM或临床评估的研究进行了分析。在这些研究中，TOFr<0.9诊断为肌松药残留阻滞。总共纳入5项RCT及1项回顾性观察研究，共788例患者 ^{[ 71 , 72 , 73 , 74 , 75 , 76 ]}。有334例在拇内收肌处应用定量NMM，其中19例(6%)诊断为肌松药残留阻滞。其余454例患者在拇内收肌处应用定性NMM或临床评估，其中121例(27%)诊断为肌松药残留阻滞：29例(18%，29/164例)应用定性NMM，92例(32%，92/290例)未应用NMM( 表3 )。1项荟萃分析纳入12 664例患者，对其进行评价分析 ^[ 77 ]。结果显示，定量NMM肌松药残留阻滞总发生率为0.115(95% CI：0.057～0.188)，显著低于定性NMM(0.306，95% CI：0.09～0.411)或无NMM(0.331，95% CI：0.234～0.435)，定性NMM与无NMM相比无显著性差异。与连续监测比较，在手术结束时单独应用定量NMM监测肌松药残留阻滞的可靠性较低 ^[ 78 ]。因此，应使用定量NMM进行连续监测，开始监测的时间可在给予肌松药之前。依据监测设备要求，应进行校准、确定参考值及电刺激强度阈值。TOFr≥0.9是气管拔管前所需的最低神经肌肉恢复阈值。当应用加速度型肌收缩力监测仪(acceleromyographic，AMG)时，初始设定未经校准与标准化，TOFr阈值应为1.0 ^[ 79 ]。

表中结果来自于小样本研究(样本量多为100例左右)，其中2项研究将TOFr 0.7与0.8视为诊断肌松药残留阻滞的阈值 ^{[ 71 , 72 ]}。因此，将该证据质量评估为中等。有确切证据表明，与定性NMM或临床评估相比，定量NMM可显著降低肌松药残留阻滞的风险。

在评价肌松药残留阻滞的防治策略时，纳入的研究主要探索应用舒更葡糖钠和新斯的明逆转对神经肌肉功能恢复及POPCs的影响。在这些研究中，TOFr<0.9则诊断为肌松药残留阻滞。

1项Cochrane系统评价报告，与新斯的明相比，应用舒更葡糖钠逆转中度或深度神经肌肉阻滞，达到TOFr≥0.9的时间更短(中度神经肌肉阻滞：2 vs. 12.9 min；深度神经肌肉阻滞：2.9 vs. 48.8 min) ^[ 80 ]。4项RCT研究表明，与新斯的明比较，舒更葡糖钠逆转浅度或最小深度(TOFr＝0.4～0.9)神经肌肉阻滞时，TOFr达到0.9的时间更短，并且所有应用舒更葡糖钠的患者在5 min内即可恢复到TOFr≥0.9 ^{[ 81 , 82 , 83 , 84 ]}。在TOFr为0.2 ^[ 79 ]和0.1 ^[ 82 ]时给予新斯的明40～50 μg/kg后，患者在10、15或30 min内均未达到TOFr≥0.9。当TOFr为0.5时给予新斯的明，患者在5 min内均恢复到TOFr≥0.9 ^[ 84 ]。

9项RCT与1项回顾性研究，观察应用舒更葡糖钠与新斯的明逆转后肌松药残留阻滞的发生率( 表4 ) ^{[ 76 , 83 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 ]}。应用舒更葡糖钠(2～4 mg/kg)时，肌松药残留阻滞的发生率为2%(14/637例)，应用新斯的明(30～50 μg/kg)时，肌松药残留阻滞的发生率增至24%(141/584例)，舒更葡糖钠使肌松药残留阻滞的绝对风险降低22%。1项前瞻观察性与1项RCT研究探索新斯的明或舒更葡糖钠逆转后POPCs的发生率 ^{[ 89 , 92 ]}。前瞻观察性研究表明，与新斯的明比较，舒更葡糖钠显著降低POPCs的发生率；而RCT研究无法得出类似结论，尽管其研究存在不足之处。鉴于多种因素可导致POPCs，选择大样本观察性研究进行评估可能更为合适 ^[ 93 ]。1项多中心匹配队列研究，每个队列各纳入22 856例患者，结果表明与新斯的明比较，应用舒更葡糖钠后肺部并发症(3.5% vs. 4.8%)、肺炎(1.3% vs. 2.2%)和呼吸衰竭(0.8% vs. 1.7%)的发生率更低 ^[ 94 ]。1项纳入7 316例患者的队列研究亦得出类似结果，将新斯的明更换为舒更葡糖钠之后，POPCs的发生率从6.1%降低至4.2% ^[ 95 ]。

已有证据表明，与舒更葡糖钠相比，新斯的明逆转后肌松药残留阻滞和POPCs更为常见。神经肌肉功能恢复越好，术后肺部并发症则越少 ^[ 96 ]。但舒更葡糖钠仅可逆转维库溴铵或罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞，其他类型肌松药其应用则受到限制 ^[ 1 ]。为增加逆转的有效性，应优化新斯的明的使用流程。在T4重现时给予新斯的明40 μg/kg 10 min后，35%的患者TOFr仍低于0.9。说明当T4非常微弱时，即使TOF计数＝4仍然无法保证有效的逆转 ^[ 97 ]。此外，增加药物剂量并不能改善逆转效果，当前无新斯的明剂量越大效果越好的证据。逆转时机和逆转前神经肌肉功能恢复程度是改善新斯的明逆转效果的唯一可控因素。逆转前神经肌肉功能恢复程度越低，TOFr达到≥0.9所需的时间就越长 ^{[ 98 , 99 , 100 ]}，如 表5 所示。Baurain等 ^[ 98 ]研究表明，在肌肉颤搐高度为25%～50%时，给予新斯的明40 μg/kg 15 min后，TOFr可获得最佳的恢复。但当神经肌肉功能恢复程度较低时，部分患者的逆转时间仍显著长于30 min。因此，如需在新斯的明(40 μg/kg)给药后10至15 min内完成逆转，推荐给药前TOFr自行恢复至>0.2。如新斯的明给药后至充分神经肌肉功能恢复之间需较长时间(即15～30 min)，则可待T4重现时给予新斯的明(40 μg/kg)。在这两种情况下，均应继续应用定量NMM，直到TOFr超过0.9(使用AMG监测时TOFr为1.0)。此外，具有外周神经刺激功能的定性NMM可能会高估新斯的明的逆转效果，因为当TOFr超过0.4时，不易观察到TOF刺激后是否出现衰减 ^{[ 81 , 82 , 83 , 97 ]}。故PNS不适用于此类临床应用场景。

总结

我们制订ESAIC首个围术期神经肌肉阻滞管理指南，旨在提供循证建议以提高患者围术期安全。为了促进指南在临床中的实践，本指南主要聚焦3个临床核心主题：肌松药辅助气管插管的重要性、肌松药改善手术条件的作用，以及NMM和拮抗剂减少肌松药残留阻滞及POPCs的意义。

指南的主要结论为任何神经肌肉逆转策略的决策，无论自行恢复，或应用新斯的明、舒更葡糖钠，其先决条件均应基于可靠的定量NMM。应认识到采用外周神经刺激的定性NMM评估TOFr≥0.9的局限性。TOF或双短强直刺激(double burst stimulation，DBS)的触觉评估无法准确判断神经肌肉功能恢复程度，因为当TOFr分别超过0.4和0.6时，不易观察到是否出现颤搐衰减 ^{[ 101 , 102 ]}。因此，在TOF或DBS刺激后观察到颤搐衰减是神经肌肉功能恢复不足的显著标志，但无衰减并不能排除肌松药残留阻滞。同样，使用100 Hz、5 s的强直刺激也不能可靠地排除肌松药残留阻滞。由于其特异性较差，大约50%无肌松药残留阻滞的患者仍可监测到颤搐衰减。此外，尽管经过100 Hz、5 s的强直刺激后未观察到颤搐衰减，但4例患者中的1例仍存在肌松药残留阻滞 ^[ 78 ]。需注意的是，定量NMM也不是"灵丹妙药"，其不会自动产生可靠的监测结果。大多数设备在给予肌松药之前需进行校准或确定基线值，否则其监测性能会显著降低 ^[ 78 ]。在当前的临床实践中，定量NMM仅在手术结束时应用的情况并不罕见。特别是当多个手术室共用同一台监测设备时。在这种情况下，即使是定量NMM(未校准、非标准化)也不能可靠地排除肌松药残留阻滞 ^[ 78 ]。因此，每个手术室能否提供定量NMM是合理使用监测设备的先决条件。

近来，Schaefer等 ^[ 103 ]研究琥珀胆碱和POPCs之间的相关性。发现在244 850例成年患者中，5.4%发生过POPCs，并且琥珀胆碱的剂量越大，发生POPCs的风险越高 ^[ 103 ]。这一结果提示肌松药残留阻滞可能是POPCs发生发展的潜在原因。该结果可能令人震惊。一代又一代的麻醉医生之所以使用琥珀胆碱，是因为其具有起效快、持续时间短的特点。但其药物效应个体差异较大。丹麦胆碱酯酶研究机构的研究显示，血浆丁酰胆碱酯酶活性不足是导致肌松药残留阻滞、呼吸系统并发症以及在急诊期间给予琥珀胆碱后仍存在意识的主要危险因素 ^{[ 104 , 105 ]}。未使用NMM会显著增加这些不良事件的风险 ^[ 106 ]。因此，无论使用何种类型的肌松药，即使只使用琥珀胆碱，均应定量监测神经肌肉阻滞深度 ^[ 107 ]。

我们的分析结果表明，与新斯的明比较，舒更葡糖钠逆转后肌松药残留阻滞发生率更低(2% vs. 24%)。提示肌松药残留阻滞的绝对风险降低了22%以及需治疗人数为4.5。即表明应用舒更葡糖钠而不是新斯的明的逆转策略能使1/4或1/5的患者避免出现肌松药残留阻滞。这种逆转的获益只是其一，现有证据尚表明应用舒更葡糖钠可显著降低POPCs发生率。1项评价不同逆转策略相关风险的Cochrane评价显示，与新斯的明相比，舒更葡糖钠的安全性更高(风险比：0.6；95% CI：0.49～0.74；28项研究， n＝2 298) ^[ 80 ]。有少数病例报道应用舒更葡糖钠后出现过敏反应。日本1项回顾性多中心观察性研究，纳入49 532例患者，报告6例舒更葡糖钠引起的过敏反应；英国皇家麻醉医师学会第6次国家审计项目(NAP6)却发现舒更葡糖钠引起的过敏反应发生率较其降低10倍(1/64 121例) ^{[ 108 , 109 ]}。要确定任何罕见不良事件的真实发生率相对比较困难，仅有过敏反应的风险不应成为阻碍使用拮抗剂的首要因素 ^[ 110 ]。

在当前临床实践中，进行指南的推荐对于改善医疗管理和患者预后至关重要。因此，专家工作组提出了一系列措施来促进、配合和监督指南的实施，包括：

(4)建立网络报告网站，以识别实践过程中的主要障碍。

局限性和展望

(7)需进一步研究以更好地了解深度神经肌肉阻滞在哪种临床情况下获益。

总之，已有确切的证据表明，与新斯的明相比，舒更葡糖钠逆转后肌松药残留阻滞相关肺部并发症更为少见。任何围术期神经肌肉阻滞管理的策略，无论是自行恢复，或使用新斯的明、舒更葡糖钠，其先决条件均应基于可靠的定量NMM。

引用：Fuchs-Buder Thomas,Romero Carolina S.,Lewald Heidrun,等. 围术期神经肌肉阻滞的管理：欧洲麻醉和重症监护学会临床指南[J]. 中华麻醉学杂志,2024,44:(06)：641-656.