非ST段抬高心肌梗死患者心电图新分类的临床意义
非ST段抬高心肌梗死患者心电图新分类的临床意义
笔者在临床工作中根据心电图表现将NSTEMI患者细分为ST段无偏移型和ST段压低型两类，观察其临床特征、冠状动脉造影结果的差异，探讨心电图新分类在NSTEMI患者危险分层中的临床价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象：
纳入标准：符合文献中的NSTEMI定义。排除标准：①对造影剂过敏者；②严重心力衰竭者；③严重呼吸衰竭者；④严重肝、肾功能不全者；⑤全身性感染或感染性心内膜炎者。
1.2 分组：
ST段压低型：发作时连续2个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低(胸前导联≥2 mm，肢体导联≥1 mm)，T波可直立、双向或倒置；ST段无偏移型：发作时无明显ST段移位，可有或无T波改变。
1.3 冠状动脉造影及介入治疗：
完全闭塞病变定义为造影显示病变血管100%阻塞或TIMI血流0、1级；IRA定义为直接导致此次急性心肌梗死的罪犯血管，根据患者的心电图、冠状动脉造影及心脏超声判断罪犯血管；手术成功指标：IRA达TIMI 3级，残余狭窄≤20%。
1.4 临床资料：
收集两组患者的临床基线资料(性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血压病史、高脂血症病史)及心脏超声中的左室射血分数(LVEF)。
1.5 随访：
记录出院患者1个月门诊随访结果。初级终点包括心源性休克和死亡；次级终点为记录1个月内的再发心肌梗死、心力衰竭、再发心绞痛。
1.6 统计学方法：
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，近似正态分布的定量资料(
2 结果
2.1 两组患者临床基线资料比较：
与ST段无偏移组比较，ST段压低组患者年龄偏大、女性相对多见，心肌梗死及糖尿病病史较常见(P<0.05)；两组患者高血压病史、高脂血症病史、吸烟史及LVEF比较差异未见统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.2 两组患者冠状动脉造影结果：
ST段无偏移组患者IRA以回旋支多见，且病变部位多数位于中远段；与ST段无偏移组比较，ST段压低组术前TIMI 0、1级患者比例及多支血管病变、侧支循环患者比例均较高(P均<0.05)。见表2。
2.3 两组患者主要心血管不良事件发生率比较：
ST段压低组心力衰竭和心源性休克的发生率高于ST段无偏移组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
传统理念中，NSTEMI根据心电图改变主要分为ST段下移型和T波倒置型。ST段下移型患者常出现V4~V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL等导联ST段下斜型压低或凸面向上型压低，部分可伴T波倒置。T波倒置型患者常表现为除aVR导联外大多数导联的宽深对称的T波倒置，常伴有心肌梗死后T波的演变，而在临床实践中常将上述两型笼统地归为NSTEMI。对于ST段无明显偏移的NSTEMI患者，由于其临床症状、心电图及心肌酶学改变不显著，临床中往往被忽略。本课题组在前期工作基础上，将NSTEMI患者依据心电图ST段有无偏移分为ST段无偏移组和ST段压低组。
本研究结果显示，232例NSTEMI患者中，154例为ST段压低组，78例为ST段无偏移组，无偏移组患者以年轻男性、单支血管病变多见；IRA以回旋支为主，病变主要位于中远段，与前期工作组的研究一致，回旋支中远段主要支配左室下壁、近心尖部心肌的血液供应，该处另有前降支和(或)右冠状动脉后降支提供血供，因此，回旋支中远段闭塞后相应部位心肌血供受影响程度相对较小，因此心电图无特殊表现；与ST段无偏移组相比，ST段压低组术前TIMI 0、1级患者比例及多支血管病变、侧支循环患者比例均较高，推测该类患者往往存在心肌梗死或心绞痛病史，在长期慢性缺血、缺氧条件下更易形成侧支循环。
⑤2支或3支血管病变，血管狭窄部位相互对应，这些相互对应的病变部位产生的缺血型ST-T向量相互中和抵消，其结果显示出正常或大致正常心电图。
早期进行血运重建可减少心肌损伤，预防心力衰竭，并改善临床结局。IRA急性完全闭塞导致透壁缺血，可导致ST段抬高。相反，短暂性冠状动脉闭塞或非完全闭塞可能导致心内膜缺血，心电图表现为正常或ST段压低；然而，心电图对识别后侧壁冠状动脉完全闭塞的敏感性并不理想，特别是在回旋支为罪犯病变的情况下；目前的临床指南建议对STEMI和ST段压低的NSTEMI进行紧急血运重建，临床上往往容易忽略ST段无偏移的NSTEMI。该研究显示ST段压低组心力衰竭和心源性休克的发生率高于ST段无偏移组。
③ST段压低组合并多支血管病变，也可能与梗死前存在着缺血预适应有关，对心肌缺血的敏感程度较低。
因此，本研究认为，NSTEMI患者中ST段无偏移者，部分患者闭塞血管局部的影像学特征、临床特征与STEMI患者一致，可能是一种变异的STEMI，改变我们对传统观念的认识，且ST段压低组心力衰竭和心源性休克的发生率高于ST段无偏移组，通过本研究更进一步加深我们对急性心肌梗死的认识，可为指导NSTEMI患者的危险分层及选择最佳的治疗方式提供理论依据。
引用: 宋慧慧, 张培荣, 楚英杰, 等. 非ST段抬高心肌梗死患者心电图新分类的临床意义 [J] . 中国实用医刊, 2022, 49(12) : 1-4.