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介入诊疗围手术期抗生素使用专家共识

指南专家共识 离床医学 2023-11-22
收录于合集
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介入诊疗围手术期抗生素使用专家共识（预出版）

来源:《介入放射学杂志》,2022,31:319-327
作者：中国医师协会介入医师分会，中国研究型医院学会介入医学专委会

介入医学在我国的发展已有40余年历史，逐步成为一门独立的临床学科。以微创为鲜明特色的介入手术，极大地减少了对机体自身及其防御系统的损伤。但微创并不意味着无损伤、无风险，介入操作如栓塞、消融、植入支架、留置导管等均为致病菌进入机体内引发感染提供了可能。除了规范介入操作，合理规范地应用抗生素是避免、减少医源性感染和保障介入诊疗安全的关键因素之一。

目前，介入诊疗过程中存在抗生素应用不规范、不合理的问题。一方面，抗生素滥用仍很突出，不仅增加医疗费用，还加速耐药；另一方面，过分拘泥于抗生素管控，导致用药不及时、不到位，从而贻误时机并造成不良后果的现象仍有发生。此外，在抗生素选择、用药时间等细节上也存在争议。为了促进介入诊疗围手术期抗生素的合理应用，现在《介入放射科抗菌药物使用指南（草案）》基础上，参考美国介入放射学会指南及国内外文献，结合临床实践，撰写本共识。

1   介入手术相关感染的定义

介入手术相关感染，一般是指介入操作后30 d内发生在穿刺部位或手术目标区器官或腔隙的感染，以及异物植入后1 年内发生在手术目标区器官或腔隙的感染，但不包括介入操作前已存在的感染及介入诊疗后出现的与之无直接关系的感染。
 
2   介入手术分类

介入手术内容广泛，涉及脏器众多，从不同的角度有多种分类。参照外科感染分类，介入手术可分为清洁、清洁- 污染、污染、感染等4类。

清洁介入手术：手术部位无活动性炎症，不违背无菌技术，不涉及胃肠道、泌尿道、气管、胆管等脏器。
清洁- 污染介入手术（可能污染的手术）：手术部位无活动性炎症，不违背无菌技术，但涉及胃肠道、泌尿道、气管、胆管等脏器。
污染介入手术：手术部位有活动性炎症，违背无菌技术，涉及胃肠道、泌尿道、气管等脏器。
感染介入手术：手术部位存在感染，或针对感染性疾病的介入手术。
 
3   介入手术室环境要求

尽管介入手术通常没有切口，但介入手术室应纳入全院感染管理和检测范围，其标准预防应按照外科手术室的要求进行。严格的无菌环境、无菌操作、手卫生等是预防介入手术相关感染的基础。

介入手术室应是独立的封闭区域，需严格区分限制区域（无菌区）、半限制区域（清洁区）、非限制区域（污染区）。手术及护理相关人员应按要求着装，在限制区域内严格恪守无菌原则。机房温度应恒定维持在20～25℃，相对湿度40%～60%，每10～15平方米应安装空气消毒机，配有层流式空气净化装置。手术前30 min应净化空气。进入手术室人员必须更衣，戴帽子、口罩，尽量减少手术室人员流动。每台手术完成后均需对手术环境进行清理，去除污渍、血渍等。每日手术完成后需彻底清扫，桌面、手术床等表面和地面均用0.1%含氯消毒液擦拭，晚间常规行紫外线照射消毒。每周至少清洁空调过滤板1次，每月配合感染控制部门完成不同区域的空气、物品和介入手术室工作人员手的采样培养，务必使菌落数量≤200菌落形成单位/m3。
 
4   介入诊疗围手术期抗生素应用原则

清洁介入手术：
一般情况下无需使用抗生素，但对于以下情况可考虑预防性使用：
①手术范围大、时间长（2 h以上）、器材反复进出机体；
②手术涉及重要组织/脏器，一旦发生感染将造成严重后果；
③有体内特殊植入物（如覆膜支架）的手术；
④患者高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

清洁- 污染介入手术：
手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位并导致感染，故此类手术通常需要预防性使用抗生素。

污染介入手术：
若手术部位发生污染，需预防性使用抗生素。

感染介入手术：
在手术前即开始治疗性使用抗生素，术中、术后继续，不属预防应用范畴，而且一旦使用抗生素，要有足够的浓度和用药时间，以彻底杀灭致病菌。


5   预防性应用抗菌药物

5.1  抗菌药物选择

预防性抗生素的选择并不局限于一代头孢菌素。应根据手术部位、可能的致病菌，有针对性地选择抗菌药物。针对革兰阳性菌可选用一代头孢，针对革兰阴性菌可选用二、三代头孢、氨基糖苷类等。应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合用药，避免应用广谱抗菌药物。我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，通常不将其作为预防用药。

在无菌操作前提下，通过介入器材将体表的阳性菌带入机体的可能性较小。反而非血管介入操作、栓塞或消融等对毛细胆管/气管的损伤并导致阴性菌侵入的可能性较大。

5.2  给药方案

预防性抗生素多采用静脉输注的给药途径，通常在术前0.5～1 h内给药，以确保其在血液和局部组织中的有效浓度足以杀灭术中侵入的细菌。如手术时间超过2 h或引起感染的高危因素持续存在，可追加应用。但过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果。预防用药时间超过48 h，则耐药菌感染概率增加。

6   治疗性应用抗菌药物

6.1  抗菌药物选择

实验室确诊的细菌性感染是治疗性应用抗生素指征。要注意与栓塞后综合征、吸收热、肿瘤性发热等原因引起的发热相鉴别，同时也应与结核、病毒等其他病原体导致的感染相鉴别。

对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，可根据感染部位、基础疾病、严重程度、既往抗生素用药史及治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，给予经验性治疗。同时，应及时留取合格标本（尤其是血液、体液、分泌物等）送病原学检测，尽早明确病原菌和药敏结果，据此调整抗生素。

选用抗生素时应充分考虑患者年龄、一般状况，抗生素药效学、药代动力学特征、不良反应等，并遵循抗生素分级管理和应用权限的要求。

6.2  注意事项

尽量使用单一抗菌药物，仅在病原菌未查明、单一药物控制不佳、两种及以上病原菌、多重耐药菌的严重感染时采取联合用药，且宜选用具有协同作用的药物联合。通常采用2种药物联合，3种及以上联合用药仅适用于个别情况。联合用药后药物不良反应也可能增多，应注意监测。

一般不推荐局部应用抗生素。在全身给药后感染部位难以达到有效浓度时可考虑，但仅作为辅助，如包裹性厚壁脓肿腔内注入抗生素。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药和过敏反应的抗生素。青霉素类、头孢菌素类等较易引起过敏反应，不宜局部使用。
 
7   预防/治疗感染的其他措施

无菌环境和无菌操作是预防感染的基础。预防性使用抗菌药物并不能代替严格消毒和无菌操作。应尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植机会。择期手术应充分做好术前准备，使患者处于良好状态，如控制糖尿病、改善营养不良、治疗原有感染等。

腹股沟区备皮虽然有利于穿刺点显露和压迫止血，但方法不当可增加皮肤损伤和感染风险。不推荐常规备皮。如确有必要，建议使用剪刀而不是剃刀。

应充分认识人体免疫功能的重要性。在使用抗菌药物的同时，应积极改善全身状况，如纠正水、电解质和酸碱失衡，控制血糖，加强营养，治疗基础病。

穿刺引流是介入基本技术，在治疗感染性疾病中的效果立竿见影。对于介入诊疗导致的感染性并发症也应积极引流，如栓塞或消融后肝/肺脓肿、主动脉腔内隔绝术后死腔感染、反应性胸腔积液等。
 


8   常见介入手术的抗生素用药建议

8.1  血管造影、血管成形和裸支架植入术

血管造影、血管成形术及裸支架植入术均属清洁手术，不推荐常规预防性使用抗生素。在对近3 000例诊断性脑血管造影的回顾性研究中发现，感染性不良事件发生率为0.1%，且仅发生在股动脉入路部位。血管成形术也没有明显增加感染发生率，如在4 217例冠状动脉成形术中的发生率为0.6%。鉴于这些手术的感染性并发症发生率较低，因此一般不推荐预防性使用抗生素。然而，有些危险因素会使患者感染风险增加，如手术时间＞6 h、同一部位反复穿刺、动脉穿刺困难及术后留置血管鞘＞24 h，对此可考虑针对皮肤菌群给予预防性用药。皮肤菌群常包括表皮葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌等，使用一代头孢即可覆盖。

8.2  覆膜支架植入术

覆膜支架植入术属清洁手术，感染比较罕见，发生率不足1%，但因其感染后病死率高（18%～29%），仍应常规预防性使用抗生素。移植物感染后，抗生素很难到达覆膜支架与血管壁之间的狭小间隙发挥抗菌作用。与金属裸支架植入术一样，导致覆膜支架感染的原因很可能是皮肤菌群污染。急诊手术移植物感染率更高。因此，无论是外周血管还是主动脉覆膜支架，均建议预防性使用针对皮肤菌群的抗生素，以降低术后感染发生率。术前单次使用头孢唑林可达到预防感染的目的，对不能耐受β- 内酰胺类抗生素或已知感染甲氧西林耐药葡萄球菌患者，可给予一次剂量万古霉素预防感染；如手术时间延长，须追加抗生素用量，围手术期预防性使用抗生素不应超过术后24 h。

8.3  经导管接触溶栓

在经导管接触溶栓过程中，反复插管和留置血管鞘是发生感染的危险因素。理论上，预防性应用针对皮肤菌群的抗生素是合理的。然而有研究表明，在严格无菌操作前提下，没有必要常规预防性应用抗生素。一项多中心回顾性研究随访57例患者（64条肢体），发现即使不预防性使用抗生素，仍无手术相关感染。另一项纳入95例患者的前瞻性队列研究也得出同样结论。因此，对经导管接触溶栓患者，不建议常规预防性使用抗生素。

8.4  下腔静脉滤器置入和取出术

下腔静脉滤器置入和取出术均属清洁手术。并发感染概率极低，文献报道406例患者中仅3例（0.7%）发生感染。因此，不推荐预防性使用抗生素。一项纳入231例接受常规或超期下腔静脉滤器取出术的研究中，所有病例均未预防性使用抗生素，无感染并发症发生。另一项纳入20例儿童患者接受下腔静脉滤器取出的回顾性研究中，均未预防性使用抗生素，也无感染并发症发生。但对于滤器穿孔损伤肠管等情况，围手术期应使用抗生素。

8.5  全植入式中心静脉输液港

全植入式中心静脉输液港属清洁手术，已在肿瘤化疗、肠外营养等需要长期输液患者中普及。Busch等随访了512例未行抗生素预防的病例，发现25例（4.9%）发生局部感染，2例（0.4%）发生全身感染。Johnson等的meta分析表明，无论是否给予抗生素预防，感染并发症发生率差异无统计学意义［1.39%（5/360）比1.23%（22/1 794）］。尽管现有数据存在矛盾，一般不建议预防性使用抗生素，但对于免疫力低下、骨髓功能不全患者可考虑单次使用针对皮肤菌群的抗生素。

8.6  下肢静脉曲张介入治疗

激光、硬化、消融等介入技术的创伤，较传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术明显降低，甚至可以在门诊完成手术。Pan等的meta分析纳入1 128条患肢行经静脉激光消融治疗，感染性不良事件发生率为0.33%，明显低于外科手术的1.91%。严格无菌操作是预防感染的关键，不推荐预防性使用抗生素。

8.7  子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）所产生的坏死物质是细菌生长的良好培养基。在动脉穿刺和介入操作过程中可能发生皮肤菌群侵入，栓塞所致子宫内膜功能不全也可导致细菌经阴道直接侵入，而侵入的细菌在坏死物质中繁殖，可导致严重感染。文献报道，UAE后严重感染发生率可达2%，并且感染可能会导致患者死亡。黏膜下肌瘤栓塞后坏死组织易在宫腔内滞留，更易发生感染。合并输卵管积水患者UAE后容易发生输卵管积脓。

然而，并无证据支持预防性应用抗生素可降低UAE术后感染发生率。而且，滥用抗生素还可能引起不良后果。曾有报道，子宫切除术前预防性联合使用多种抗生素，可将手术相关感染发生率由2%降低至0.8%，但随之而来的是阴道分泌物增多，这可能与阴道菌群失调有关。因此，不推荐UAE前预防性使用抗生素，但如果存在其他高危因素，如输卵管积水、尿路感染等，可预防性使用单剂抗生素。另外，应及时发现和治疗感染并发症，并警惕延迟性感染（术后2～3周）的可能。

8.8  经颈静脉肝内门体分流术

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）一般为清洁手术，也可能是清洁- 污染手术，因为穿刺过程中可能损伤胆管。另外，门静脉系统的血液通常携带肠道细菌，因此TIPS术后短暂菌血症并不罕见，有报道证实TIPS术后短暂菌血症发生率高达35%。约10%患者TIPS术后会出现轻度发热，推测是因为支架本身导致短暂的自限性炎性反应。因此，推荐TIPS术前常规预防性使用抗生素。曾有使用有限覆盖阴性菌的二代头孢并不能降低感染并发症的报道。考虑到患者往往伴有消化道出血甚至肝性脑病，可使用更强覆盖阴性菌的药物（如三代头孢菌素）或利福昔明。

8.9  肝动脉化疗栓塞术

肝动脉化疗栓塞（TACE）所致坏死组织是细菌滋生的良好场所，一旦有致病菌侵入，发生肝脓肿、脓毒症的风险较大。细菌侵入有两种途径：①手术过程中经导管、导丝等器材侵入，以革兰阴性细菌为主；②栓塞导致毛细胆管损伤，进而引起肠道菌群移位。在无菌操作前提下，前者可能性较小，而后者是主要感染途径。研究表明，Oddi括约肌功能良好患者TACE术后感染发生率＜1%，而Oddi括约肌功能不全者高达5%～25%，并有感染相关死亡发生。因此，胆肠吻合、胆管支架、十二指肠乳头切开等是TACE术后感染的高危因素。此外，有学者报道低白蛋白血症、肝破裂出血、既往肝脓肿病史等也是感染的高危因素。

TACE术前，不建议常规预防性应用抗生素，但对于有高危因素患者建议预防性用药，可选用覆盖阴性菌的二代头孢菌素。对于TACE术后发热，要警惕感染可能，注意与栓塞后综合征相鉴别。积极进行血培养、降钙素原检测，甚至进行影像学检查。对于有感染证据患者，要果断使用抗生素。如覆盖阴性菌的抗生素效果不佳，则需考虑肠球菌等阳性菌感染的可能。

8.10  部分性脾动脉栓塞术

部分性脾动脉栓塞（partial splenic embolization，PSE）常用于治疗脾功能亢进、门静脉高压、血液病、脾破裂等。PSE并发感染的风险取决于栓塞范围。文献报道，栓塞范围大于70%，脾脓肿或/和腹膜炎发生率达16%，而栓塞范围在50%～70%，脾脓肿或/和腹膜炎发生率也达3%。因此，推荐PSE前预防性应用抗生素。考虑到肠道菌群逆行感染的可能性较大，通常选用二代头孢菌素。也有采用抗生素（如庆大霉素、青霉素等）浸泡栓塞材料的报道。对于因脾破裂行PSE患者，要考虑创伤程度和受累脏器的具体情况，往往需要治疗性使用抗生素。

8.11  肿瘤消融术

肝脏肿瘤消融术后发生感染的风险很低，不推荐术前常规预防性应用抗生素。但有胆肠吻合、胆管支架手术史，合并Oddi括约肌功能不全，既往行TACE等高危因素患者，感染风险显著升高。对于此类患者，应预防性使用抗生素，并注意保持大便通畅，防止麻醉/镇痛药导致的肠麻痹。可选用覆盖阴性菌的二代头孢菌素，也需警惕肠球菌等阳性菌的可能。消融术后有迟发性肝脓肿可能，应注意随访。

对肾、肾上腺、肺、骨等脏器肿瘤消融，术前不推荐常规预防性应用抗生素，但有高危因素者例外。肾肿瘤高危因素：输尿管支架、空肠尿道分流手术史、病灶邻近肠管、免疫抑制状态等。肺肿瘤高危因素：高龄、合并放射性肺炎、慢性阻塞性肺气肿、基础肺功能差、孤立肺等。肾、肺肿瘤消融的预防性用药，以覆盖阴性菌的二代头孢菌素为主。

8.12  实体瘤碘125粒子植入术

碘125粒子植入术治疗实体瘤并发感染的风险较低，不推荐常规预防性应用抗菌药物。考虑到此类手术多在CT室进行，环境难以达到无菌标准，对于手术时间长、穿刺次数多的晚期肿瘤患者，可考虑术前预防性使用覆盖阳性菌的一代头孢菌素。

术后出现局部皮肤溃烂伴感染，一般考虑阳性菌，可选用一代头孢菌素，严重者应果断升级为利奈唑胺、万古霉素等，同时积极进行细菌培养。术后出现胃肠穿孔、胰瘘、肠瘘、胰腺炎、腹膜炎等并发症患者常合并感染，致病菌多为肠道来源的阴性菌，可选用三代头孢菌素、氨基糖苷等。对于感染控制不佳患者，应考虑肠球菌等阳性菌感染的可能。

8.13  经皮椎体成形术与后凸成形术

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）并发感染的发生率小于0.5%，一旦感染后果严重，感染的骨水泥通常需要外科清创。因此，建议PVP、PKP前预防性使用抗生素，通常选用覆盖皮肤菌群的一代头孢菌素。有在骨水泥中加抗生素的尝试，但尚无证据表明其比静脉使用抗生素更具优势。

8.14  经皮椎间盘介入治疗

经皮椎间盘介入治疗包括经皮椎间盘摘除术、胶原酶溶解术、臭氧消融术、激光消融术、椎间孔镜术等。2012年一项纳入9 821例患者的研究报道，椎间孔镜后椎间盘感染发生率为0.12%。虽然臭氧具有消炎、杀菌作用，但椎间盘臭氧消融术后也有并发感染发生。尽管感染风险很低，但一旦发生可导致持续重度疼痛，治疗十分棘手，往往需要开放手术。病原菌侵入可能与反复穿刺（皮肤菌群）、穿刺针损伤肠管或经过腹腔有关。因此，建议经皮椎间盘介入治疗前预防性使用抗生素，可选用一代或二代头孢菌素。

8.15  胃造瘘术

影像导引的胃造瘘术并发感染的发生率约为3%。传统观点认为，即使预防性应用抗生素也不能使之降低。但2016年一项纳入122例患者的单中心随机对照研究提示，预防性使用抗生素可显著降低造瘘口早期感染发生率。在意向性分析（intent- to- treat analysis）中，安慰剂组术后早期感染发生率为11.8%（4/34，95%CI=0～9.4%），抗生素组为零；在符合方案分析（per- protocol analysis）中，安慰剂组为13.3%（4/30，95%CI=4.4%～29.1%），抗生素组为零。因此，胃造瘘术前可预防性使用抗生素，以覆盖体表菌群的一代头孢菌素为主。也应警惕导管导丝将口咽部定植菌带入造瘘口的可能。

8.16  经皮胆管引流/支架置入及胆囊造瘘术

对于无感染征象的恶性胆管梗阻，推荐在介入操作前预防性应用抗生素。传统观点认为胆汁是无菌的。然而，宏基因组技术发现，生理状态下胆管系统中也存在丰富的细菌群落。胆管穿刺、导管导丝进出、推注对比剂等介入操作都可能造成胆管与血管之间沟通，从而导致菌血症。研究表明，胆管介入术后轻微菌血症发生率为7.7%，而严重菌血症发生率达2.5%。推荐使用覆盖阴性菌且经胆汁代谢的二代头孢菌素。

结石等所致良性胆管梗阻常合并感染，介入操作前已使用抗生素，无需额外追加。研究表明，胆管感染的菌群分布以阴性菌为主，约占70%，前5位是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌；阳性菌约占30%，以肠球菌属为主。通常选用三代头孢菌素、碳青霉烯、万古霉素等治疗。应积极引流，一旦引流成功，应尽快行胆汁培养，调整抗生素。

8.17  肾造瘘术

对于脓肾或已知尿路感染患者，肾造瘘应视为污染手术。手术操作有导致脓液入血可能，术后感染性休克发生率高达7%。此类患者应在接受抗生素治疗后再行肾造瘘。

对于无感染的肾盂积水患者，无需常规预防性使用抗生素。但对存在高龄、糖尿病、膀胱功能障碍、神经源性膀胱、输尿管手术史（内支撑、输尿管肠吻合）等危险因素患者，应当预防性用药。文献报道，对于存在高危因素患者，预防性使用抗生素可将术后感染发生率由50%降至9%，而对于无高危因素患者是否预防性用药，差异则无统计学意义（10%比 14%，P=0.75）。推荐使用覆盖革兰阴性菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌）的二代头孢菌素。也应考虑肠球菌等革兰阳性菌可能。

长期留置的肾造瘘管，其表面将形成生物膜，为细菌定植提供条件。如果引流管不堵塞，即使细菌定植，通常也不产生症状。文献报道，更换肾造瘘管后，17%患者发生菌血症，但发生临床症状者比较少见，因此不推荐常规预防性使用抗生素。但是，对于存在输尿管内支架、输尿管吻合等危险因素患者，在更换引流管前可考虑预防性使用抗生素。另外，引流管移位、堵塞的患者容易发生感染，调整引流管前应预防性用药。

介入手术常用抗菌药物预防应用建议见表1。

9   总结

2014年世界卫生组织警告，耐药菌出现速度超过了新型抗菌药物研究开发速度。导致耐药菌迅速出现的原因很多，临床上抗生素过度应用是其中之一。在临床工作中，既要充分保护患者，也要尽可能限制耐药菌进展，因此合理规范地应用抗菌药物非常重要。

介入医学是一门快速发展的新兴学科，内容广泛，几乎涉及人体各个脏器。然而，有关介入领域感染研究并不充分，尤其缺乏随机对照研究。本共识对介入诊疗围手术期抗生素使用仅提出了一般性建议，还需进一步更新、完善。


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