程序化机械通气撤机流程，呼吸机应用成败的关键！
机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键。对患儿呼吸生理和病理的深刻认识、对撤机最佳时机的选择、对各种撤机技术的了解及对撤机后呼吸道管理和营养支持的把握,是减少撤机失败的根本所在。
撤机分类：
撤机时机：
1、人工气道机械通气＞24小时，应每日进行撤机前评估，尽早撤机减少死亡率。
2、过早撤机能导致撤机失败，增加再插风险及死亡率。
3、撤机延迟导致患者不适，增加并发症（呼吸机相关性肺损伤、气道损伤等风险）和住院费用。
病情评估：
1、导致实施机械通气的原因已恢复或稳定；营养状态良好：血红蛋白＞80g/l，白蛋白＞30g/l；代谢状态稳定：体温＜38度，血电解质水平基本正常，甲状腺功能正常；
2、适当的氧和状态：血气分析结果是否满足PaO2／FiO2＞150-200mmHg，PEEP≤5-8cmH2OcmH2O，Fi02≤0.4-0.5；
3、血流动力学稳定，HR＜140次/分，SBP90-160mmHg，没有活动性心肌缺血，无需血管活性药物维持或应用小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/kg.min；
4、具有自主呼吸的能力（适当的咳嗽能力，没有过多的气道分泌物）；
5、COPD病人CO2水平＜55mmHg或较平时水平低20%。
6、肺功能评估：RR＜35次/分，最大吸气压≤-20--25cmH2O，潮气量＞5ml/kg，肺活量＞10ml/kg，分钟通气量＞10L/min，浅快呼吸指数＜105，没有明显的呼吸性酸中毒PH＞7.3。
7、精神状态评估：神经系统功能状态稳定，没有使用镇静药物或使用镇静药物下有适当的意识水平，停用肌松药物。
撤机方法：
1、SBT试验撤机自主呼吸试验(SBT)
全部符合撤机可能性评估上述标准的病人可尝试进行SBT。下列情况表明能耐受SBT试验。
（1）在SBT期间，特别是最初几分钟时间，密切观察病情变化，注意有无下列异常情况,出现则提示SBT失败：
呼吸频率超过35次／min并持续5min以上；
Sa02＜90％；
心率超过140次／min或在原有的基础上增加或减少20％以上；
动脉收缩压高于180mmHg或低于90mmHg；
烦躁不安；大量出冷汗等；
浅快呼吸指数（潮气量/呼吸频率）＞105（T管方式进行SBT且吸入空气时）。
（2）如SBT可持续达30min，则认为SBT成功，病人自主呼吸能力已恢复。撤离呼吸机后继续观察24h，如果出现生命体征的异常：
收缩压变化大于20mmHg或舒张压变化大于10mmHg；
脉搏超过110次／min或每分钟增加20次以上；
呼吸频率超过30次／min或每分钟增加10次以上；
出现严重心律失常；SaO2＜90％；
烦躁不安；出冷汗等情况，并且无其它合理解释，则认为撤机失败，考虑重新进行机械通气。
2、SIMV+PSV撤机法
（1）积极治疗原发病；
（2）逐渐下调SIMV频率调至8-10次／min；
（3）逐渐下调PSV直至7～10cmH2O，用以克服呼吸机管路及气管插管的阻力时稳定4～6h，可以直接撤机。
3、序贯撤机
（1）初插管上机的4-12h采用容量型辅助-控制方式(ACMV)，以后改为同步间歇强制通气+压力支持方式(SIMV+PSV)。根据患者的通气状况、血气分析结果和耐受情况调整吸人氧浓度(Fi02)，SIMV潮气量、呼吸频率和PSV水平；根据病情和通气功能好转情况逐渐降低SIMV频率和PSV水平，直至SIMV频率至10-12次／分，PSV水平至10-12cmH2O。达到肺部感染控制窗附时可撤机。
（2）序贯无创机械通气治疗。
（3）肺部感染控制（PIC）窗：
痰液引流问题已得到较好解决；
严重呼吸衰竭得以纠正；
仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常；痰液量减少，痰液黏稠度变稀，痰色转白，体温下降，白细胞计数减低，胸片上支气管肺部感染明显吸收，无明显融合成斑片影；同时至少伴有下述指标中的1项：体温较前下降并低于38％；外周血白细胞计数低于10000个／mm3或较前下降2000个／mm3以上；痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，粘度降低并在II度以下。
1、一般安排在上午拔管；
2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项；
3、抬高头部，和躯干成400-900；
4、检查临床的基础情况（生命体征和血气等）；
5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；
6、备有随时可重新插管的各种器械；
7、应用地塞米松5mg（心衰患者适当应用利尿剂），吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象；
10、如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反映，即重新插管。
来源：ICU护理之家
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