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病例：腹痛​、腹泻、体重减轻，是这种虫感染？

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
收录于合集
#实战病例 265 个
#感染治疗 697 个
#离床医学 146 个
#影像心电 513 个

病例汇报

患者，44岁，男性。

因腹痛、腹泻、体重减轻就诊。

入院前约6个月，患者开始出现早饱感，少量进食后约30分钟出现恶心，间歇性厌食。患者开始在早餐和午餐中主要摄入液体，而不吃晚餐。
接下来5个月，体重减轻9Kg。

入院前1个月，因发热、乏力、颈痛、畏光、眶后痛、头痛等原因入院。
之后，辗转多家医院，经过复杂的诊疗过程，最终确诊。

腹部和骨盆的CT扫描
A：冠状面重建图，小肠充满气液，成袢，占满整个腹部，壁厚和强化(箭头)。空肠位于左上象限，缺乏典型的附壁褶皱。

B.骨盆轴位图，回肠扩张，回肠壁增厚，壁襞明显(箭头)。

C.横结肠轴位图，结肠袋皱襞(箭头)，轻度增厚。

D.中腹部轴位图，肠系膜血管充血(低虚线)和典型的肠系膜淋巴结肿大(蓝色虚线)。

这些结果与弥漫性结肠炎症是一致的。

高低位内镜图像


胃(图A)和十二指肠(图B)内窥镜图：弥漫性水肿和上皮下出血。
结肠可见弥漫性水肿和小糜烂(图C)，回肠末端绒毛丧失（图D）。

十二指肠活检标本
十二指肠活检标本苏木精和伊红染色：固有层有密集的炎症浸润，嗜酸性粒细胞明显。上皮包括粪类圆线虫（Strongyloides stercoralis）的卵(图A，箭头)、幼虫(图A和B，箭头)和成虫(图B，箭头)。

形态学特征和同时存在的卵、幼虫和成虫是诊断粪类圆线虫感染的依据。

大便制备
浓集法制备的粪便中含有粪类圆线幼虫，幼虫的特征包括短的颊管，圆球状的食道，突出的生殖原基和尖尾。

最终诊断：
Strongyloidiasis with hyperinfection syndrome.
类圆线虫病伴高度感染综合征

病例来源：N ENGL J MED 382;4 NEJM.ORG JANUARY 23，2020


何为粪类圆线虫？

粪类圆线虫(Strongyloides stercoralis)首先由Normand(1876)在越南的法国士兵粪便中发现,尸检中又在肠道、胆道、胰腺管中发现许多线虫。
该虫为兼性寄生虫。
生活史较复杂，包括自生世代和寄生世代。


粪类圆线虫病(strongyloidiasis)是由粪类圆线虫寄生于人体小肠内,其幼虫可侵入肺、脑、肝、肾等组织器官引起粪类圆线虫病。

粪类圆线虫幼虫经皮肤或黏膜侵入人体,主要临床表现为侵入处皮疹、移行期的肺部损害以及肠道寄生期的腹泻等。
粪类圆线虫能在人体内繁殖产生感染期蚴(丝状蚴)。

不同于其他蠕虫,可在宿主体内不断进行内源性自身感染,因此在不再与外源性感染蚴接触的情况下,该虫可在人体内持久存在,在免疫缺损者大量蚴可在体内散播而引起严重感染。
流行病学

主要分布于热带和亚热带，次为温带,寒冷地区多为散在流行。
我国以广西、云南等地报道的病例较多。
由于移民以及旅游日趋频繁,原来低流行的地方也会发生类圆线虫流行及重度感染综合征。

近年来由于人群HIV/AIDS的感染率增高,合并粪类圆线虫病的患者也较常见,且这类免疫力低下的重度感染者临床症状比较复杂,误诊病例常有发生。

病人是主要传染源。
病人离开流行区以后,其体内感染可持续多年,症状可不明显。
主要通过皮肤或黏膜接触污染土壤而感染;在病人体内又可有自身感染这一特殊感染方式。

人群普遍易感,免疫缺损病人(如白血病、艾滋病患者)易有重度感染。

临床表现

约有30%的感染患者无症状,其余患者有症状。

症状与感染的三个阶段相关联:即浸入皮肤、幼虫在肺内移行、成虫在小肠寄生。
肛周匐形疹是机体对丝状赖的过敏反应表现,幼虫在皮肤移行产生瘙痒的匐形荨麻疹轨迹。

由于幼虫自大便排出可发生自身体外感染，上述病变可能复发，且通常出现在下腹壁、臀部或大腿等处皮肤。

由于幼虫在肺内移行所致的肺部疾病发生率较低,其表现类似于单纯性肺嗜酸细胞浸润症（咳嗽、气喘、呼吸急促、短暂的肺部浸润伴嗜酸性粒细胞增多)。

消化道粪类圆线虫病的特点是消化不良、痉挛性腹痛、呕吐、腹泻、脂肪泻、蛋白丢失性肠病、蛋白质-热量营养不良以及体重减轻等。
影像学上可见十二指肠水肿伴有不规则的黏膜皱嬖、溃疡和狭窄。
与嗜酸性粒细胞增多相关联,感染可呈慢性病程。

在免疫功能低下的患者,粪类圆线虫可导致强烈的超度感染,故粪类圆线虫病可呈致命性。
高度感染综合征的特点是有症状的免疫功能低下的患者，临床表现明显加重。
通常发病突然，出现弥漫性腹痛、腹胀和发热。
由于数目庞大的幼虫广泛传播至全身并带入肠道菌群,全身多脏器均可受累。
幼虫将肠道细菌带人血流可导致菌血症和败血症。
皮肤表现包括瘀斑和紫癜。
咳嗽、气喘和咯血均提示肺部受累。

嗜酸性粒细胞增多是免疫功能正常的粪类圆线虫病患者的一个显著特征，而免疫功能低下者可无此表现。
诊断

临床表现不典型,约半数以上感染后无症状,故确诊主要根据流行病学资料、粪便检查和血清学检查。

新鲜粪便检查虽简单易行,但粪类圆线虫幼虫间歇性从粪便排出,且为数甚少。
诊断没有金标准,一次粪检阳性率甚低,需以连续3次粪检的结果为准。
粪便中幼虫为数甚少时可采用贝氏幼虫浓集法。


播散性重症病人支气管灌洗液、痰液、尿、脑脊液、腹水等中亦可找到杆状蚴或丝状蚴。

目前较多使用的是灵敏度较高的间接血凝、免疫荧光、ELISA 等血清学检查。
PCR 检测粪类圆线虫DNA序列片段，因其灵敏度高和特异性强，也作为常规的快速诊断方法。

另外，粪便常规及直接涂片检查有时难以确诊，对于血清免疫学检查阴性者，可使用 Baermann 方法和 Koga 琼脂平板培养提高检出率。

值得注意的是，大约有一半的患者都有嗜酸性粒细胞增多症,但在播散性类圆线虫病时却少有增高,因此嗜酸性粒细胞不作为确诊类圆线虫病的主要依据。
病原治疗

驱虫治疗药物：甲苯达唑、噻苯达唑、阿苯达唑、依维菌素。
对重症感染病例疗程可延长、重复治疗或联合用药,如:阿苯达唑+左旋咪唑联合治疗。

国外伊维菌素应用较普遍,可用于播散性感染及耐药患者。
在我国由于伊维菌素来源有限,对用阿苯达唑或噻苯达唑治疗无效的类圆线虫病患者或超重度感染者可选用依维菌素。

与其他蠕虫感染的治疗相比,类圆线虫病的治疗更为困难,因为很难将体内虫体完全清除。仅依赖于随访粪便检查阴性结果来判定感染治愈是不可靠的,还需要结合血清学检测才更加可靠。

参考文献：【上下滑动查看更多】

1.Lowe Robert C,Chu Jacqueline N,Pierce Theodore T,Weil Ana A,Branda John A. Case 3-2020: A 44-Year-Old Man with Weight Loss, Diarrhea, and Abdominal Pain.[J]. The New England journal of medicine,2020,382(4):
2.《尼尔逊儿科学 原著第19版 上》作者: （美）Robert M.Kliegman，Bonita F.Stanton，Joseph W.St.Geme原著；毛萌，桂永浩主译。3.付锦娴,陈友鹏. 粪类圆线虫病两例报告[J]. 新医学,2019,50(3):226-228. 4.https://lczl.cnki.net/jbdetail/index?query=2607&UID=WEEvREcwSlJHSldSdmVqM1BLVW9TU2pQUTJRV0llcHJybTZpMjQ2WFo2VT0%3d%249A4hF_YAuvQ5obgVAqNKPCYcEjKensW4IQMovwHtwkF4VYPoHbKxJw!!&PlatForm=
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