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直面68.96mmol/L的血糖，如何处理？

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
收录于合集
#学习笔记 658 个
#实战病例 265 个

面对这样一个实战中的病例，如何破解？




疾病概述

糖尿病急性并发症，包括糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)及高血糖高渗性综合征(HHS)在内的高血糖危象的临床危害不可忽视，这两种病症均可显著增加脑水肿、永久性神经损害和死亡等的风险。

何为DKA？
DKA，以高血糖、酮症(酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮）和酸中毒为主要表现,是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。 

何为HHS？
高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabetic coma，HNDC)又称高渗性非酮症高血糖昏迷(hyperosmolar nonketotic hyperglycemic coma HONKHC)，高血糖高渗性非酮症昏迷(HHNC)。

意识障碍与血浆渗透压增高明显相关，临床上，不少病人没有昏迷，故又称高糖性脱水综合征(hyperglycemic dehydration syndrome，HGDS)。
本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷。


疾病诊断

早期诊断是决定治疗成败的关键。
临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者,尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者,不论有无糖尿病病史,均应想到二者的可能性。

立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮,同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。 

临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都需要排除DKA。



如何治疗？

 一、补液 

补液
1.第1小时输入生理盐水，速度为15～20 ml·kg-1·h-1(一般成人1.0～1.5L)。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。
2.若纠正后的血钠正常或升高，则最初以250～500 ml/h的速度补充0.45％的氯化钠溶液，同时输入生理盐水。
若纠正后血钠低于正常，仅输入生理盐水。 
3.要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学(如血压)、出入量、实验室指标及临床表现。 
4.对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。 
5.当DKA患者血糖≤11.1 mmol/L，HHS患者血糖≤16.7 mmol/L时，须补5％葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。 

 二、胰岛素治疗 

胰岛素治疗 
1.连续静脉输注胰岛素0.1 U·kg-1·h-1，重度DKA患者则以0.1 U/kg静脉输注后以0.1 U·kg-1·h-1输注。
若第1小时内血糖下降不足10％，则以0.14 U/kg静脉输注后继续以先前速度输注。
2.床旁监测患者血糖及血酮，
当DKA患者血酮的降低速度<0.5 mmol·L-1·h-1，则需增加胰岛素的剂量1 U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置(DKA治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射)，确保装置正常运行。
3.当DKA患者血糖达到11.1 mmoL/L或HHS患者达到16.7 mmol/L，可减少胰岛素输入量至0.02～0.05 U·kg-1·h-1，此时静脉补液中应加入葡萄糖。
此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖处于8.3～11.1 mmol/L(DKA)，DKA患者血酮<0.3 mmoL/L。 
4.治疗轻、中度DKA患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。 
5.当DKA缓解，患者可进食时，应开始常规皮下注射胰岛素方案。
在停止静脉输入胰岛素前1～2 h进行胰岛素皮下注射。
若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。 

以前的治疗方案推荐首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg-1·h-1速度输注胰岛素。
而最近的随机对照研究显示初始不需静脉注射胰岛素，而给予0.14 U·kg-1·h-1胰岛素(相当于70 kg患者10 U/h)静脉输注亦可。
这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以2.8～4.2 mmol/L的速度下降，能获得与大剂量胰岛素治疗相似的效果。

治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮(无法监测血酮时则监测尿酮)，如DKA患者第1小时血糖下降不足10.0％或不足2.8～4.2 mmoL/L或血酮的下降速度不足0.5 mmol·
L-1·h-1，则需增加胰岛素剂量1 U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置，确保装置正常运行。

当DKA患者血糖降到11.1 mmol/L，HHS患者的血糖降到16.7 mmoL/L时，即应减慢胰岛素的滴注速度至0.02～0.05 U·kg-1·h-1，同时应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持在上述水平，直至DKA或HHS的高血糖的危象表现得到解除。 
DKA缓解标准包括血糖<11.1 mmoL/L，血酮<0.3 mmol/L，血清HCO-3≥15 mmol/L，静脉血pH值>7.3，阴离子间隙≤12 mmoL/L。
需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解，不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。
DKA缓解且患者可进食时，可改为胰岛素皮下注射。
已确诊糖尿病的患者可给予DKA起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素者，起始可给予0.5～0.8 U·kg-1·h-1胰岛素方案。 

三、补钾治疗 

 1.为防止发生低钾血症，在血钾<5.2 mmol/L时，并有足够尿量(>40 ml/h)时，应开始补钾。
一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5～3.0 g，以保证血钾在正常水平。 

2.若发现血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗。 

尽管机体的总钾量不足，但高血糖危象患者常发生轻至中度高钾血症。
随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。

一项前瞻陛研究纳入了29例DKA患者，结果显示82.0％的患者血钾正常或高血钾，而随着治疗的进行，63.0％的患者发生了低血钾。

极少情况下，DKA患者开始就表现为严重的低钾血，此时，补液应和补钾治疗同时进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。


四、补碱治疗 

1.鉴于严重的酸中毒可能引起的不良后果，建议pH<6.9的成年患者进行补碱治疗。

方法：NaHCO3 8.4g及KCl 0.8g配于400 ml无菌用水(等渗等张液)中，以200 ml/h速度滴注至少2 h，直至pH>7.0。

此后，应每2小时测定1次静脉血pH值，直至其维持在7.0以上。
并且如果需要，治疗应该每2小时重复进行1次。
 
2.
pH值≥6.9的患者无需进行碳酸氢盐治疗。
DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，无需额外补碱；
也有意见认为严重的代谢性酸中毒将会伴随一系列严重并发症，如心肌受损、脑血管扩张、昏迷及严重的胃肠道并发症。
对于pH值为6.9～7.1的DKA患者，前瞻性随机研究未能证实碳酸氢盐治疗对病残率及病死率有显著影响，碳酸氢盐治疗对改善心脏和神经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒并无优势，相反还会发生如低钾血症、组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等不利影响。
对于pH<6.9的DKA患者，尚无使用碳酸氢盐的随机前瞻性研究的报道。
因此，临床上若患者无特别严重的酸碱代谢紊乱、不伴有休克或严重高钾血症，则不需要进行碳酸氢盐治疗；严重酸中毒的患者使用碳酸氢盐时应谨慎，治疗中加强随访复查，以防过量。

五、磷酸盐治疗 

1.大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。
为避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心力衰竭、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度<0.3 mmol/L的患者可补充磷酸盐。
方法为磷酸钾4.2～6.4 g加入输液中。 

2.鉴于KCl滴注过量可能会导致高氯性酸中毒，建议给予KCl(占2/3)加磷酸钾(占1/3)的配比方案治疗。 

3.在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。 
在DKA患者，尽管机体磷酸盐的总量平均减少1 mmol/kg体重，但血清磷酸盐的浓度正常或升高。
前瞻性随机研究未能证明补充磷酸盐对DKA的临床结果有益处，且过量补充磷酸盐可引起严重的低钙血症。




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