维生素在成人完全肠外营养（TPN）中的补充知多少？

Original 药事网药事网 2023-03-01

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作者 | 张梨博士成都市第五人民医院主管药师

背景资料：

维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类低分子有机化合物，在体内不能合成或合成量极微，必须由食物供给。维生素按其溶解性不同，分为脂溶性（维生素A、D、E、K）和水溶性（维生素B族、维生素C、烟酸、泛酸、叶酸和生物素）两类。维生素在调节人体物质能量代谢和维持正常生理功能方面发挥关键作用，是必需的营养物质。

维生素是临床营养支持方案的重要组成部分，是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础。相对健康人群，在胃肠道疾病、肝病、烧伤和危重症等疾病状态下，维生素易缺乏。一项针对我国14026例住院患者的血清维生素浓度分析结果显示，维生素D、维生素 B2及维生素A缺乏率分别为19.3%、12.1%和5.9%¹。国内外营养支持相关指南及共识²推荐肠外营养支持方案，尤其是完全肠外营养（TPN）支持>1周，应常规添加静脉用多种维生素制剂³。

Q1：TPN中添加维生素制剂的历史发展

肠外营养液中添加维生素制剂的认识可以追溯至上个世纪七十年代。从肠外营养的发展史来看，最初的氨基酸是由“优质蛋白质”如酪蛋白酸水解而成，并通过透析法提纯，直到1964年采用合成法制备。因此，随着氨基酸溶液制备工艺的优化，维生素的丢失造成临床使用肠外营养后维生素缺乏，但如何添加维生素一直存在困惑⁴。

1979年，美国医学会营养咨询小组（NAG-AMA）发布了第一个肠外营养中加入维生素的指南推荐，并对具体品种和剂量进行了规定⁵。2003年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布了关于成人肠外营养多种维生素日剂量推荐建议的更新⁶，新增维生素K（150μg），并提高维生素B1、B6、C和叶酸推荐剂量（详见表1）。我国维生素制剂临床应用专家共识中，也将FDA推荐量作为大部分患者每日维生素的补充标准⁷。

Q2：商品化维生素制剂能否满足补充量？

目前，我国供成人临床应用的商品化维生素制剂主要包括：①脂溶性维生素(II)(粉针剂或注射液)；②水溶性维生素(粉针剂或注射液)；③脂溶性维生素(II)/水溶性维生素组合套装；④注射用多种维生素（12）。脂溶性维生素(II)制剂中有4种脂溶性维生素（A、D、E、K），而水溶性维生素制剂主要包括9种水溶性维生素（维生素B族、维生素C、叶酸和生物素）。不同于脂溶和水溶性维生素制剂包装上的组装，注射用多种维生素（12）是脂溶性维生素（除维生素K）和水溶性维生素的复合维生素组合物。各种商品化维生素制剂中含维生素品种及剂量详见表2，值得注意，目前市售的所有维生素制剂剂量均参考美国医学会1979年推荐剂量，但与FDA最新（2003年）推荐有差异，但一些营养学专家认为，目前维生素制剂能已经能满足大部分使用TPN患者的需求⁸。

对于特殊疾病状态（如围手术期、危重症、再喂养综合征或重度营养风险、炎性肠病等）可能须结合患者情况单独额外补充某些维生素品种⁹。例如，维生素制剂临床应用专家共识建议，对于有酗酒史、长期摄入不足、严重呕吐、重度营养不良的围手术期患者制定的营养方案中维生素应按照2倍于常规剂量补充，并给予静脉或口服维生素B1，以预防Wernicke脑病和再喂养综合征的发生。

表1 成人肠外营养液中多种维生素推荐日剂量

表2 常见商品化维生素制剂含量对比

Q3：TPN中是否应额外添加维生素K？

维生素K对维持机体凝血功能具有重要作用，能促进肝脏中凝血因子II、VII、IX和X的合成。若患者长期同时使用某些抗菌药物（如头孢哌酮），则更容易造成维生素K缺乏¹⁰。

FDA推荐TPN中维生素K日剂量为150μg，虽有研究表明250–400μg/周维生素K的补充量即能维持正常的生理功能¹¹。目前，商品化以大豆油为主要原料的脂肪乳制剂（例如：以1g大豆油中含有3μg维生素K计算，20%长链脂肪乳注射液（英脱利匹特®）250ml含有50g大豆油，维生素K的理论含量为150μg），已经能够满足推荐日剂量，因此若使用该类脂肪乳制剂，则可考虑使用不含维生素K的复合维生素制剂。但对于一些正在使用口服抗凝剂（如华法林钠）的患者，TPN中的维生素K则可能造成“华法林抵抗”¹²。

因此，营养支持治疗小组需要关注本医疗机构供应品种中脂肪乳制剂和维生素制剂中维生素K的含量，根据患者的凝血功能指标变化情况及时调整药物用量，以设计满足个体需求的处方。对于同时使用口服抗凝剂的TPN处方，考虑品种脂肪乳制剂和维生素制剂的选择，尽可能减小对抗凝效果的影响。另外，在使用TPN同时使用抗凝剂的患者中，要注意监测凝血相关指标。

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